Лазеры были введены в стоматологию в 1965 году Леоном Голдманом. Первое применение было неудачным из-за чрезмерного термического повреждения. Мы можем только гадать, осознавал ли Голдман тот значительный прогресс, которого он добился в стоматологии двадцать первого века. Спустя 50 лет в различных областях стоматологии широко используются различные типы лазеров; для кондиционирования тканей, регенерации, хирургии десен, восстановительной стоматологии, снятия протезных коронок и мостовидных протезов, а также эндодонтии.
С 1974 года, когда Герберт Шильдер установил свои принципы формирования корневых каналов в качестве основного подхода к эндодонтическому лечению, почти ничего не изменилось. Все стоматологи стараются выполнять процедуры формирования корневых каналов таким образом, чтобы добиться конусообразной формы, сохранить апикальное отверстие меньшего размера и подготовить пространство для доставки ирриганта для проведения последовательной дезинфекции систем корневых каналов. К сожалению, процедура формирования корневого канала не позволяет удалить всю инфицированную ткань из корневого канала, а при использовании ротационных напильников образуется большое количество остатков твердых тканей, которые скапливаются в перешейках, ребрах, разветвлениях и вспомогательных каналах. Хотя традиционная процедура имеет недостатки, до сих пор лучшей процедуры нет.
Были внедрены различные концепции формирования корневых каналов и протоколы ирригации, предназначенные для удаления подавляющего большинства остатков твердых тканей. Такие методы, как техника ввода и вывода, представленная Гжегожем Витковски, были разработаны для устранения гораздо большего количества остатков во время инструментации, чем при наиболее часто используемой многоходовой механической подготовке. Также были внедрены протоколы формования с непрерывным потоком гипохлорита натрия (NaClO). Наконец, появилось ирригационное устройство GentleWave (Sonendo), которому предшествует значительно меньшая подготовка пространства корневого канала, чем мы привыкли.
Внедрение лазеров в стоматологию с самого начала не было многообещающим, особенно в эндодонтическом лечении. Проблема термического повреждения, вызванного рубиновыми лазерами, означала, что эти виды лазеров нельзя было использовать для дезинфекции корневых каналов. К счастью, развитие новых лазерных технологий привело к появлению лазерных устройств, подходящих для лечения корневых каналов, особенно для ирригации с лазерной активацией.
В свете вышесказанного Бартломей Карась разработал новый протокол формирования и ирригации – концепцию Less-Prep Endo (LPE). В этой статье он рассказывает о происхождении идеи, первых испытаниях концепции LPE in vitro и случаях, проведенных в соответствии с этим протоколом.
Происхождение
Микро-компьютерная томография позволила врачам улучшить свои знания о сложности системы корневых каналов. Такого рода изображения могут помочь врачу понять циркуляторную систему кровеносных сосудов внутри корней, особенно в коренных зубах. Сравнение микро-компьютерной томографии с рентгенограммами, доступными в Интернете, показывает, что существует заметная разница между микро-компьютерной томографией и послеоперационными рентгенограммами в отношении качества обтурации. Наиболее заметное различие наблюдается в области верхушечной дельты и перешейков между каналами. Это различие приводит к выводу, что, несмотря на то, что процедуры лечения корневых каналов очень успешны, значительная часть пространства корневых каналов не очищается от остатков твердых тканей и не заполняется обтурационным материалом.
Технология SWEEPS от Fotona (ударная волна с усиленным излучением фотоакустичекого потока) основана на лазерном импульсе с длиной волны 2940 нм в течение нескольких микросекунд. Этот очень короткий лазерный импульс создает большое количество энергии, образуя пузырьки, которые сталкиваются друг с другом и разрушаются, создавая ударную волну. Эта концепция описана в литературе как одна из наиболее эффективных с точки зрения удаления остатков твердых тканей и дезинфекции дентинных канальцев.
Фото 30: Мезиальные каналы после инструментации.
Фото 31: Дистальные каналы после инструментации.
Фото 32: Гуттаперчевые штифты, установленные во всех трех дистальных каналах одновременно.
Фото 33: Пульпарная камера с заполненными каналами.
Фото 34: Послеоперационная рентгенограмма.
Фото 35: Послеоперационная рентгенограмма, дистальный сдвиг, на которой крупным планом показан мезиальный корень с заполненным перешейком.
Фото 36: Послеоперационная КЛКТ, показывающая большое количество герметика в боковых порталах выхода.
Случай 3 (Фото 37–46)
30-летняя пациентка обратилась в отделение из-за боли, связанной с правым первым коренным зубом верхней челюсти. Рентгенограмма выявила периапикальную рентгенопрозрачность, указывающую на обострение хронического апикального периодонтита. Полость доступа была создана с помощью набора боров Safe Access и Preparation Concept. Пульпарная камера была очищена 5,25% NaClO, активированным лазером SkyPulse. Были сделаны четыре отверстия, и все четыре канала были сформированы в той же последовательности, что и описанные ранее. Ирригация LPE проводилась с активацией лазером SkyPulse. В мезиальном корне был виден чистый перешеек, и ирриганты начали поступать между каналами MB1 и MB2 в апикальной трети, что было подтверждено с помощью канюли для отсасывания. В каналах MB1, MB2 и DB подготовка апикальной части была выполнена с помощью ротационных файлов Endostar E3 Azure (Poldent) размером до 25/0.04 из-за искривления апикальной части. В канале DB проходимость не устанавливалась. Окончательный протокол ирригации был выполнен в той же последовательности, что и описанный ранее. Периапикальная рентгенография подтвердила, что перешеек был заполнен герметиком.
Фото 37: Предоперационная рентгенограмма первого моляра верхней челюсти.
Фото 38: Первый моляр верхней челюсти до лечения.
Фото 39: Первый моляр верхней челюсти после создания полости доступа.
Фото 40: Временная реставрация для увеличения количества ирриганта при использовании протокола Less-Prep Endo. Можно было разглядеть перешеек и устье каналов MB2.
Фото 41: Химико-механическая подготовка перед ирригацией по протоколу Less-Prep Endo.
Фото 42: Отверстие канала MB2 и очищенный перешеек, видимые в отверстии канала MB1.
Фото 43: Пульпарная камера после обтурации корневого канала.
Фото 44: Каналы MB1 и MB2 и перешеек, заполненные теплой гуттаперчей.
Фото 45: Послеоперационная рентгенограмма.
Фото 46: Послеоперационная рентгенограмма, смещение дистально, показан один перешеек в коронарной части и второй в апикальной части.
Случай 4 (Фото 47–60)
35-летняя пациентка была направлена в отделение из-за недостаточной проходимости пульпарной камеры. Периапикальная рентгенограмма и КЛКТ подтвердили, что пульпарная камера полностью кальцинирована. Кальцификацию пульпарной камеры удаляли ультразвуковыми наконечниками с алмазным покрытием. После удаления кальцификации были сделаны четыре отверстия и сформированы в последовательности, описанной ранее. Лазером SkyPulse была также выполнена ирригация LPE. В этом случае канал MB2 соединялся с каналом MB1 примерно на 4 мм выше апекса и был сформирован только до этой длины. Апикальную подготовку и ирригацию проводили, как описано ранее. Периапикальная рентгенография показала, что канал MB2 имел отдельную апикальную часть, которая была очищена ирригантами и заполнена герметиком, и что небный канал имел два выходных отверстия.
Фото 47: Предоперационная рентгенограмма, показывающая кальцификацию пульпарной камеры.
Фото 48a и 48b: Предоперационная КЛКТ, подтверждающая кальцификацию пульпарной камеры.
Фото 49: Первый моляр верхней челюсти с временной реставрацией до лечения.
Фото 50: Временная реставрация для увеличения количества ирриганта при использовании протокола Less-Prep Endo. Видна кальцификация пульпарной камеры.
Фото 51: Удаление кальцификации ультразвуковым наконечником с алмазным покрытием.
Фото 52: Активация гипохлорита натрия между стадиями ультразвуковой подготовки.
Фото 53: Частично удаленная кальцификация. Можно разглядеть отверстие небного канала.
Фото 54: Буккальная сторона пульпарной камеры после частичного удаления кальцификации. Пока не видно никаких отверстий.
Фото 55: Буккальная сторона пульпарной камеры после удаления кальцификации. Отверстия уже видны, но еще не очень заметны.
Фото 56: Буккальная сторона пульпарной камеры после удаления кальцификации. Отверстия видны.
Фото 57: Определение канала MB2.
Фото 58: Вид пульпарной камеры, показывающий каналы MB1 и MB2, соединенные в медиальной части.
Фото 59: Пульпарная камера после обтурации каналов.
Фото 60: Послеоперационная рентгенограмма, показывающая апикальную часть канала MB2, заполненную герметиком, и боковой канал в небном корне.
Обсуждение
Самым важным фактором в лечении корневых каналов является устранение инфекции путем удаления бактериальной биопленки и дезинфекции дентинных канальцев. Из многих исследований известно, что антибактериальная активность NaClO очень высока; однако его распределение в очень сложном пространстве корневого канала может быть недостаточным. Существуют различные типы активирующих устройств, предназначенных для усиления проникновения ирригантов в систему корневых каналов и способствующих лучшей дезинфекции.
Очень важно помнить, что во время лечения корневых каналов врач должен выполнять многочисленные протоколы в надлежащем порядке, чтобы добиться успеха. Клиницисту необходимо поддерживать проходимость апикальной части, удалять остатки твердых тканей вращающимися или возвратно-поступательными напильниками во время формования и промывать каналы ирригантами. После проведения инструментальных исследований слой мазка должен быть удален, для чего клиницисту необходимо использовать NaClO и хелатирующие агенты. Наконец, необходимо продезинфицировать дентинные канальцы.
Исследования in vitro и случаи in vivo, периапикальные рентгенограммы и изображения послеоперационной КЛКТ демонстрируют, что лазерная активация ирригантов позволяет врачу добиться гораздо лучшего удаления остатков твердых тканей, чем при использовании традиционных методов ирригации. Концепция LPE представляется многообещающей с точки зрения улучшенного удаления остатков твердых тканей. Важно отметить, что это всего лишь клиническое наблюдение. Наиболее важной частью этого наблюдения является очень быстрое поступление ирригантов между корневыми каналами, расположенными в одном и том же корне, после расширенного протокола ирригации LPE лазером SkyPulse, но до апикальной подготовки.
Заключение
Протокол LPE является модификацией классического протокола формирования корневых каналов и ирригации и состоит из двух этапов ирригации и лазерной активации с использованием технологии SWEEPS. Согласно послеоперационным периапикальным рентгенограммам и изображениям КЛКТ, количество перешеек, боковых каналов и порталов выхода, заполненных герметиком, заметно больше, чем при использовании обычных протоколов. Это приводит к предположению, что количество удаляемых остатков твердых тканей, инфицированных тканей и некротизированной пульпы намного выше, чем при обычной терапии корневых каналов. Необходимо подчеркнуть, что до сих пор не проводилось исследований, сравнивающих объем удаляемых остатков твердых тканей при использовании LPE и обычной терапии корневых каналов. Эта концепция требует дальнейшего изучения, чтобы доказать, что этот протокол может повысить вероятность успеха лечения корневых каналов.
Автор: Dr Bartłomiej Karaś
