Учитывая, что композиты для объемного внесения присутствуют на стоматологическом рынке уже достаточно долго, пришло время проанализировать их развитие и потенциальные дальнейшие тренды их усовершенствования. Когда подобные материалы впервые стали доступными для врача – это была целая революция, ведь теперь реставрацию можно было выполнить в два, а то и в три раза быстрее. При этом многие врачи не понимали, почему до этого им приходилось выполнять реставрации дистальных зубов послойно, тратя время на внесение, адаптацию и полимеризацию каждой отдельной порции.
Послойный протокол композитной реставрации обосновано четырьмя основными причинами:
1. Эстетикой (благодаря послойному алгоритму можно восстановить естественную структуру зуба, учитывая оттенки эмали и дентина; использование же для реставрации лишь одной порции материала не позволяет воссоздать разницу в полупрозрачности разных структур зуба, из-за чего композиты для объемного внесения чаще всего применяют именно в области дистальных участков челюсти).
2. Необходимостью уменьшения уровня объемной усадки (чем меньшую порцию композита мы вносим, тем меньше объемная усадка).
3. Необходимостью уменьшения напряжений при усадке, которые связаны с фактором конфигурации сформированной полости (напряжения при усадке уменьшаются, если та поверхность реставрации, которая является свободной, больше той поверхности, которая контактирует с бондинговым слоем; при этом несмотря на имеющиеся исследования, клинической зависимости между С-фактором и успешностью реставрации зарегистрировать не удалось, ведь, по сути, реставрации по 1 классу, которые характеризуются высоким показателем С-фактора, демонстрируют большую прогнозированность функции, чем реставрации по 5 классу, которые отличаются низким показателем С-фактора).
4. Необходимостью достижения необходимой глубины полимеризации (до разработки композитов для объемного внесения глубина полимеризации обычных композитов составляла примерно 2 мм, а по данным других исследований – и того меньше, именно поэтому вносить более толстые порции материала было не рекомендовано).
Проведя анализ всех этих факторов, становиться понятным, что нужно усовершенствовать в композитах для объемного внесения. Такой материал должен характеризоваться минимальным напряжением при усадке, при этом обеспечивая достаточную полупрозрачность и отличаться возможностью глубокой полимеризации. Снижения напряжения при усадке можно добиться за счет частиц наполнителя, которые характеризуются низким модулем эластичности. Глубину полимеризации можно увеличить, если уменьшить опаковость самого материала. Некоторые производители пошли дальше, и начали добавлять в состав своих композитов дополнительных инициаторы полимеризации, как например Ivocerin от Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн). В настоящее время практически все крупные производители стоматологических материалов имеют в своем ассортименте композитные материалы для объемного внесения. Последние можно условно разделить на два типа: текучие и обычные. Как правило, эти материалы повышают эффективность процесса реставрации, оптимизируя его до внесения одной или двух порций композита. Однако, не следует забывать, что возможность глубокой полимеризации композитов для объемного внесения обоснована на их более высокой полупрозрачности, из-за чего в последующем реставрации выглядят не совсем натурально. Результаты проведенных исследований указывают на то, что реставрации, выполненные из композитов для объемного внесения настолько же успешны, как и реставрации, выполненные обычной послойной техникой.
К счастью, новые разработки продолжают прокладывать путь для новых материалов в стоматологии. Так, компанией Ivoclar Vivadent была разработана технология Aessencio, которая позволяет композиту быть очень прозрачным до полимеризации, и менее прозрачным после отверждения. После полимеризации материал фактическим приобретает опаковость дентина, и может эффективно перекрывать имеющиеся дисколорации. Данная технология была внедрена в материалы Tetric EvoFlow Bulk Fill, который используется в качестве основной порции, и Tetric EvoCeram Bulk Fill, которым перекрывают эту основною порцию. Таким образом, буквально двумя порциями композита можно добиться желанного эстетического результата. Кроме того, производители рекомендуют использовать данные материалы с техникой самопротравливающей адгезивной обработки, которая позволяет снизить потенциальный риск развития гиперчувствительности. Преимущества описанной выше технологии будут представлены в ниже изложенном клиническом примере.
Клинический случай
33-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью с целью замены старой пломбы из амальгамы в области апроксимальной поверхности первого верхнего премоляра справа (фото 1). После удаления амальгамной пломбы и фиксации коффердама (OptraDam) провели адаптацию матрицы, клинышек и кольца (V4 Triodent). Эмаль протравливали ортофосфорной кислотой (Total Etch), после чего протравливающий агент смывали водой (фото 2). На следующем этапе вносили адгезив (Adhese Universal), используя для этого специальную насадку VivaPen. Бонд втирали в структуру зуба на протяжении 20 секунд (фото 3). После высушивания растворителя слой адгезива засвечивали лампой Bluephase Style. В область проксимальной стенки и дна полости вносили Tetric EvoFlow Bulk Fill (фото 4). Первоначально материал казался слишком полупрозрачным, из-за чего казалось, что он не сможет достаточно перекрыть дисколорацию (фото 5). На фото 6 видно, как изменилась опаковость материала после отверждения. Сверху наносили порцию Tetric EvoCeram Bulk Fill. Излишки композита аккуратно удаляли, после чего проводили его конкурирование до необходимой анатомической формы (фото 7). Полировку реставрации проводили системой OptraPol. Поверх реставрации наносили Fluor Protector S. Окончательная форма реставрации максимально напоминает естественный зуб (фото 8). На рентгенограмме четко визуализируются обе внесенных и хорошо адаптированных порции композитов (фото 9a и b).
Фото 1. Вид до вмешательства.
Фото 2. Протравливание эмали.
Фото 3. Внесение адгезива.
Фото 4. Внесение порции Tetric EvoFlow Bulk Fill.
Фото 5. Вид порции Tetric EvoFlow Bulk Fill до полимеризации.
Фото 6. Вид порции Tetric EvoFlow Bulk Fill после полимеризации.
Фото 7. Внесение порции Tetric EvoCeram Bulk Fill в качестве финишного слоя.
Фото 8. Вид реставрации через 1 неделю.
Фото 9a та 9b. Рентгенограммы до и после замены амальгамной пломбы.
Заключение
Композиты для объемного внесения Tetric EvoFlow Bulk Fill и Tetric EvoCeram Bulk Fill позволяют оптимизировать работу врача, при этом не уступая по своим свойствам обычным композитам для послойных техник реставрации. При их применении С-фактор больше не является проблемой, поскольку параметры напряжения при усадке у данных аналогов сведены к минимуму. Фактически, стоматолог теперь имеет возможность получить тот же эстетический результат восстановления структуры зуба, тратя на саму процедуру гораздо меньше рабочего времени. Различия в прозрачности между дентином и композитами для объемного внесения, благодаря внедренной технологии Aessencio, удалось почти свести к минимуму, повышая, таким образом, эстетические свойства bulk-fill-аналогов.
Автор: Dr Eduardo Mahn (Чили)
