Достижение успешного результата в эстетической стоматологии может стать серьезной задачей для всех практикующих стоматологов, независимо от опыта. Пациент описывает стоматологу свои ожидания от лечения, стоматолог усердно работает с временными реставрациями, чтобы удовлетворить эти эстетические пожелания, вступает во взаимодействие с зубным техником, который дублирует то, что стоматолог и пациент разработали. Этот процесс может включать в себя несколько приемов, в том числе встречи для коррекции и примерок до тех пор, пока дело не будет успешно завершено.
Сегодня цифровая стоматология предлагает не только стоматологу множество различных инструментов для дизайна и доведения результатов до этапа лаборатории, но и помогает избавить пациента от многих догадок при создании эстетического результата. Стоматологам, которые практикуют уже несколько лет, может быть трудно внедрить цифровые технологии в свою практику из-за затрат или трудностей, связанных с обучением их использованию, так как рабочий процесс отличается от того, к которому они привыкли. Однако каждый стоматолог может перейти в цифровую стоматологию, даже снимая обычные оттиски и межокклюзионные записи, при условии, что зубной техник может сканировать оттиски или мастер-оттиски и преобразовывать эту аналоговую информацию в файлы STL. В этой статье описан один из способов использования цифровых технологий уникальным образом, замыкающий цикл между пациентом, стоматологом и техническим специалистом с целью обеспечения предсказуемого результата, который значительно экономит время на пробах и ошибках, что обычно связано со сложными эстетическими случаями.
Цифровой дизайн улыбки и эстетическая коммуникация
Элементы дизайна улыбки изучаются и применяются стоматологами в течение нескольких последних лет. Цифровой аспект дизайна улыбки теперь позволяет стоматологу и зубному технику делать предоперационные фотографии наряду с обычными оттисками и межокклюзионными записями, а затем манипулировать параметрами в программном обеспечении для проектирования потенциальных эстетических и функциональных результатов. Затем эта цифровая информация может быть запрограммирована на фрезерном станке для создания 3D-копии или прототипа, который можно оценивать уже непосредственно во рту пациента. Проблема с цифровым дизайном улыбки, когда он используется исключительно в качестве презентации для пациента, заключается в том, что иногда точная оценка может быть произведена только в том случае, если изображение, обработанное цифровым способом, можно каким-то образом перенести на реальную улыбку пациента. Что хорошо выглядит на экране компьютера, не обязательно означает, что это будет хорошо выглядеть и функционировать в полости рта пациента. Только когда прототип размещается во рту пациента, можно провести реалистичную эстетическую и функциональную оценку.
Переход на цифровую стоматологию
Первым шагом перед началом любого эстетического лечения является собеседование с пациентом, чтобы выяснить, чего хочет пациент и что ему не нравится в его улыбке. Делаются цифровые фотографии лица пациента в анфас, полной улыбки, центральная окклюзия зубов и ретракционная улыбка, слегка раздвинутых зубов и отведенных губ, рта в положении “Е”, а также верхнечелюстных и нижнечелюстных зубов в окклюзионном аспекте. Эти фотографии помогут пациенту и стоматологу при обсуждении достижений, и помогут исключить или подтвердить ожидания пациента. Кроме того, фотографии с вкладками оттенков помогут керамисту в выборе первоначального оттенка для реставрации, а также в принятии решений по индивидуальным характеристикам, таким как цвет шейки, прозрачность режущего края и внутренние эффекты. Одна из представленных на рынке камер, разработанная специально для стоматологии, EyeSpecial C-III (Shofu Dental), имеет специальную настройку, которая позволяет выделять оттенки зубов, а что-то затенить, выделяя серым цветом (фото 1). Используя эту информацию, керамист может создавать пользовательские вкладки оттенков, которые можно использовать для проверки окончательного оттенка перед изготовлением окончательных реставраций. Затем на основе диагностической и визуальной информации разрабатывается цифровое эстетическое решение для конкретного случая.
Фото 1: Фотография, сделанная перед операцией с помощью цифровой фотокамеры EyeSpecial C-III (SHOFU Dental) для передачи информации об оттенке керамисту.
Цифровое эстетическое предложение
Используя возможности цифрового дизайна и лабораторного фрезерования, можно создать несколько вариантов потенциального дизайна улыбки, которые могут быть отфрезерованы из ПММА и оцениваться непосредственно во рту пациента на предмет эстетического одобрения и функционального дизайна. Есть предположение, что наличие выбора между двумя или тремя вариантами при принятии решений позволит пациенту чувствовать себя более уверенным в том, что он делает правильный выбор. Исходя из этого, изготовленные в цифровом формате прототипы из ПММА, могут быть отфрезерованы и опробованы, чтобы предоставить пациенту более реалистичный выбор в эмоциональной части процесса принятия решений. Этот процесс может сэкономить часы рабочего времени и сократить время на принятие решения при корректировке и редактировании предварительных реставраций вручную.
Пациентка, описанная в статье, решила улучшить оттенок своих фарфоровых виниров 10-летней давности. Керамический материал был тщательно удален с помощью вращающихся инструментов и алмазных боров вплоть до исходных заготовок. После незначительных изменений в расположении десневого края был сделан мастер-оттиск с использованием техники двухслойного оттиска. Сначала у основания десневой борозды каждой исходной заготовки помещают ретракционную нить №00. Затем нить №1 укладывается поверх нити №00 на уровне краев заготовки. Когда стоматолог готов приступить к оттиску, нить №1 снимается, оставляя нить №00 на месте. Затем оттискной материал легкой плотности помещают в десневую щель вокруг каждой заготовки, и оттискной лоток с оттискным материалом тяжелой плотности устанавливают поверх заготовок до застывания. В этом клиническом случае основные формы и контуры оригинальных реставраций были удовлетворительными для изготовления временных реставраций, поэтому поливинилсилоксановый стент из оригинальных реставраций был изготовлен до того, как реставрации были удалены. После подготовки стент заполняли прорезиненным уретановым промежуточным материалом Tuff-Temp Plus (Pulpdent), придавали ему контурную форму и закрепляли на месте с помощью текучего композита (фото 2).
Фото 2: Ретракционный вид первоначальных временных реставраций, выполненных из Tuff-Temp Plus (Pulpdent), после удаления существующих реставраций и регистрации мастер-оттисков и межокклюзионных записей.
Затем мастер-оттиск был отлит керамистом и отсканирован для создания цифровой мастер-модели (фото 3) в STL, которая будет использоваться в дизайнерском программном обеспечении для разработки предложений по дизайну. Сразу была также оцифрована противоположная модель в соотношении прикуса. Затем модель была установлена на цифровой артикулятор, и было разработано десять предложений для реставраций циркониевыми винирами. Специалист может виртуально определить прикус и направление вперед по мере того, как контуры реставрации формируются и модифицируются в программном обеспечении (фото 4 и 5). Используя это готовое предложение, были отфрезерованы реставрации из ПММА для правого и левого задних сегментов (первого и второго премоляров и клыков) и четырех передних зубов верхней челюсти (боковых и центральных резцов). С целью предоставления выбора слегка измененных эстетических параметров для оценки пациентом, керамист разработал два других предложения для верхних резцов с небольшими изменениями режущих краев, амбразур и текстуры поверхности. На момент примерки план состоял в том, чтобы скрепить клыково–премолярные сегменты временным цементом. Прикус и клыки, встроенные в эти сегменты, не будут отличаться при оценке; пациентка будет осматривать и оценивать только три разных сегмента резцов.
Фото 3: Вылитый мастер-оттиск.
Фото 4: Оригинальное цифровое описание случая, основанное на предыдущих реставрациях пациента.
Фото 5: Окклюзионный вид цифрового предложения, показывающий форму дуги и окклюзионный дизайн.
Примерка
Временные реставрации, изготовленные на предварительном приеме, были сняты, а кариозные полости очищены антибактериальным скрабом Consepsis (Ultradent; фото 6 и 7). Затем фрезерованные временные сегменты из ПММА для зубов №15-13 и 23-25 (фото 8) были зацементированы, а излишки были удалены с краев реставрации (фото 9). Затем были удалены временные реставрации на зубах №12-22, и были опробованы предложенные эстетические конструкции передних зубов. Первый прототип из ПММА (фото 10) был основан на предоперационном дизайне улыбки пациентки (фото 4). Как только этот прототип был установлен, стало очевидно, что краевая ткань десны была сформирована по контурам оригинальных временных реставраций, установленных во время препарирования, таким образом, что ткань не заполняла контуры фрезерованных временных реставраций из ПММА при первоначальном размещении (фото 11). Через некоторое время после цементации десна адаптируется к контурам прототипа из ПММА.
Фото 6: Ситуация после удаления временных реставраций на правой верхней челюсти перед установкой прототипов из ПММА.
Фото 7: Ситуация после удаления временных реставраций с левой стороны верхней челюсти перед установкой прототипов из ПММА.
Фото 8: Окклюзионный вид задних сегментов (зубы №15-13 и 23-25) оригинального цифрового изображения, отфрезерованного из ПММА для внутриротовой оценки.
Фото 9: Задние прототипы из ПММА с временным цементом и зубы № 12-22 после удаления временных реставраций, подготовленные к оценке предлагаемых эстетических конструкций передних зубов.
Фото 10: Первый прототип из ПММА для зубов № 12-22, основанный на оригинальном цифровом предложении, которое представляло собой био-копию оригинальных реставраций верхней челюсти пациента.
Фото 11: Первый прототип из ПММА на месте. Край на зубе №12 был обрезан до минимума в лаборатории во время подгонки.
Прототипы во втором предложении (фото 12) были задуманы как более угловатые, чем в первом предложении. В первом предложении более смягченные углы резцов и прорези. Во втором предложении, как и оригинальные реставрации пациентки, прототипы из ПММА имели более квадратные углы резцов и незначительные неровности по краям резцов для достижения более естественного внешнего вида. Пациентка была недовольна своим внешним видом (фото 13), поэтому этот прототип не учитывался при принятии окончательного решения. Третье предложение представляло собой комбинацию первого и второго вариантов (фото 14). Углы резцов и амбразуры были смягчены, как в первом прототипе, а лицевые поверхности были текстурированы, аналогично второму прототипу. Пациентка выбрала третье предложение в качестве того, которое будет использоваться для фрезерования ее окончательных реставраций (фото 15). Прототип также проверяется на направленность клыков и передний прикус и при необходимости модифицируется (фото 16 и 17).
Фото 12: Второй прототип из ПММА для зубов №12-22. Слегка угловатая модификация первого прототипа придала более квадратный вид резцовым отверстиям и углам наклона. Незначительные неровности на режущих кромках также придавали изделию более характерный вид.
Фото 13: Второй прототип из ПММА на месте. Обратите внимание на отражение лицевых поверхностей второго предложения по сравнению с первым. В то время как первый прототип имел более гладкую текстуру поверхности, прототип второго предложения был более текстурированным, чтобы подчеркнуть отдельные доли лицевой поверхности.
Фото 14: Третий прототип из ПММА. Более смягченный вид прорезей и углов резцов, текстура поверхности позволяет очертить отдельные доли на лицевой поверхности.
Фото 15: Третий прототип из ПММА на месте.
Фото 16: Направление вперед и смещение клыков справа в движении, демонстрируют разделение всех задних зубов.
Фото 17: Направление вперед и смещение клыков слева в движении, демонстрируют разделение всех задних зубов.
Затем прототип из ПММА был зацементирован временным цементом. Во время послеоперационного визита были сделаны фотографии цементированного протеза в виде полной улыбки сбоку и спереди, чтобы оценить эстетические и функциональные параметры (фото 18 и 19). Затем пациентка носила эти реставрации в качестве тест-драйва, чтобы убедиться, что она полностью удовлетворена дизайном улыбки.
Фото 18: Улыбка справа показывает текстуру лицевой поверхности прототипа из ПММА и плоскость резца, хорошо повторяющую контур нижней губы. Обратите внимание на красивые эстетичные текстуры этих прототипов.
Фото 19: Вид спереди.
Проведение окончательных реставраций
Как только пациентка дала свое согласие, керамист использовал те же самые файлы STL для фрезерования окончательных реставраций на основе третьего прототипа PMMA (Фото 20). Как только пациентке была сделана анестезия, прототипы реставраций из ПММА были удалены, а кариозные полости очищены антибактериальным скрабом. Каждая отдельная реставрация была опробована на соответствующем подготовленном зубе и оценена на предмет краевой целостности. Затем все десять реставраций были опробованы одновременно, чтобы оценить межпроксимальные контакты и окклюзию. Выполненные из диоксида циркония окончательные реставрации, были отфрезерованы для создания эффекта послойного нанесения. Реставрации сначала были очищены гелем ZirClean (BISCO) для удаления любых поверхностных загрязнений на этапе примерки. Затем после промывки и сушки реставрации были обработаны металлической грунтовкой Z-Prime Plus (BISCO) для усиления сцепления полимерцемента с цирконием. Кариозные полости протравливали 38%-ной фосфорной кислотой Etch–Rite (Pulpdent) в течение 15 секунд, а затем в течение 15 секунд промывали водой из воздушно-водяного шприца. После воздушно-абразивной подготовки кариозные полости повторно смачивали десенсибилизатором, а затем излишки удаляли, оставляя полости заметно влажными.
Фото 20: Окончательные циркониевые реставрации на мастер-модели.
Затем реставрации цементировали полимерцементом Embrace Resin Cement (Pulpdent) по две за раз, от центральных резцов, продвигаясь дистально ко вторым премолярам. Так как все реставрации подвергались кратковременной светополимеризации, излишки полимерцемента удаляли кисточкой, а затем реставрации подвергались светополимеризации в соответствии с инструкциями производителя. Чтобы убедиться, что цемент удален перед полной полимеризацией использовали проксимально зубную нить. Установка прошла успешно, и пациентке понравился конечный результат (фото 21–24).
Фото 21: Ретракционный вид окончательных реставраций после цементации через неделю после операции.
Фото 22: Послеоперационный вид справа на завершенную улыбку пациента. Сравнение с фото 18 показывает, насколько точно окончательные реставрации соответствуют прототипам из ПММА.
Фото 23: Вид на улыбку спереди.
Фото 24: Улучшенный вид улыбки, показывающий текстуру лицевой поверхности определенных реставраций и то, как красиво они повторяют форму нижней губы.
Заключение
Используя технологии цифрового дизайна улыбки, стоматолог может войти в цифровую стоматологию с помощью сканирования на рабочем месте во время приема или через цифровую зуботехническую лабораторию, чтобы помочь спроектировать и уточнить эстетические параметры и создать прототипы из ПММА, которые пациент затем может поносить и оценить, чтобы получить окончательную желаемую эстетику до завершения работы. Этот этап помогает обеспечить принятие пациента и дает стоматологу полную уверенность в том, что установка окончательных реставраций будет успешной.
Автор: Dr Robert A. Lowe
