С-образная конфигурация корневых каналов представляет собой анатомическую вариацию сращения корней и тип тауродонтизма, обычно наблюдаемый у вторых моляров нижней челюсти. Распространенность данной вариации составляет от 2,7% до 45,5% среди различных групп населения.
В С-образных каналах, по сути, два канала соединены между собой щелью или перемычкой по всей длине корня, что в значительной мере усложняет возможности для адекватной обработки эндопространства. Fan и коллеги в 20004 году предложили следующую классификацию С-образных каналов: тип I (C1; непрерывная С-образная форма), тип II (C2; С-образная форма канала, но с прерывным контуром), тип III (C3; наличие двух или трех отдельных каналов), тип IV (C4; наличие только одного канала круглой или овальной формы в поперечном сечении) и тип V (C5; отсутствие видимого просвета канала) (фото 1).
Клинические рекомендации по лечению С-образных каналов будут обсуждаться ниже по тексту на примере анализа отдельного клинического случая (пациентка 35 лет с необратимым пульпитом второго моляра нижней челюсти, который ранее уже был восстановлен реставрацией по I классу).
Фото 1. Классификация С-образных каналов: тип I (C1; непрерывная С-образная форма), тип II (C2; С-образная форма канала, но с прерывным контуром, и углами расположения больше и меньше 60 градусов), тип III (C3; наличие двух или трех отдельных каналов с углами расположения меньше 50 градусов), тип IV (C4; наличие только одного канала круглой или овальной формы в поперечном сечении) и тип V (C5; отсутствие видимого просвета канала) (Fan и коллеги, 2004).
Рентгенологическая диагностика
С-образные каналы не могут быть легко идентифицированы на двумерных периапикальных рентгенограммах (фото 2). Применение же с целью диагностики конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) в эндодонтической практике может помочь клиницистам эффективно продиагностировать и спланировать лечение клинических ситуаций с С-образной конфигурацией каналов.
Фото 2. Периапикальная рентгенограмма нижнего второго моляра.
Расположение и прохождение каналов
Вход в С-образные каналы может быть прикрыт кальцификатами (дентиклями). В подобных случаях врач сначала может найти несколько устьев, а в результате механической обработки обнаружить, что они соединяются между собой в единое эндопространство. Для адекватной обработки подобных каналов может понадобиться модификация полости доступа. Если устье имеет непрерывную С-образную или дугообразную мезиально-щечно-дистальную форму (MB-D), количество каналов может варьировать от одного до трех. Когда же устье овальной или сплющенной формы, то количество каналов колеблется в диапазоне одного-двух. Если устье имеет строго круглую форму, то чаще оно является проекцией одного канала. Удалить кальцификаты и добиться надлежащего доступа к пульповой камере можно при помощи ультразвуковых инструментов (фото 4).
Фото 3. Аксиальные срезы нижнего второго моляра, демонстрирующие анатомию эндопространства.
Фото 4. Визуальное увеличение пространства пульповой камеры под микроскопом Zumax 3200 Pro: а) область расхождения канала; b) модификация пульповой камеры при помощи насадки Start.X (Dentsply Sirona); c) вид обработанного С-образного канала; d) вид обработанного канала и визуализация устьев.
Очистка и обработка
В случаях С-образных каналов их прохождение на полную длину является весьма затруднительным процессом. Согласно стандартному протоколу рекомендовано проводить аккуратную исходную обработку файлами 08 C+ и 08 K, поскольку эндодонт данных типов каналов часто облитерирован (фото 5). Никель-титановые ротационные и реципрокные инструменты являются безопасными для механической обработки С-образных систем моляров, однако не рекомендуется расширение участка апекса больше 30 размера файла 6-ой конусности. Из-за большой площади канала достаточно сложно добиться надлежащей механической очистки эндодонтического пространства, поэтому необходимо обеспечить их полную ирригацию. Желательно проводить активацию подогретого раствора гипохлорита системой EndoActivator, ирригационным наконечником Eddy или системой EndoVAC.
Фото 5. а) Рентгенограмма в процессе обработки каналов, наличие обструкции в апикальной трети мезио-щечного канала; b) прохождение области обструкции мезио-щечного канала при помощи С+ 08 К-файла на полную длину.
Обтурация
Герметичная обтурация эндопространства без пор в структуре силлера являются одним из факторов, ассоциированным с успешным эндодонтическим лечением. Техника латеральной конденсации широко используется в стоматологической практике из-за ее доступности, однако в случаях сложной анатомии каналов она предусматривает применение дополнительных гуттаперчевых штифтов. Техника обтурации термопластичной гуттаперчей (фото 6) более эффективна при обтурации каналов с нестандартной анатомией, широких каналов, и также эндопространств, требующих использования большого количества гуттаперчи. В качестве альтернативного материала может быть использована биокерамика. Исследования показывают, что биосовместимые силлеры обладают улучшенной герметизирующей способностью, антибактериальной и противогрибковой активностью и могут успешно применяться при эндодонтическом лечении С-образных каналов.
Фото 6. Рентгенограмма после обтурации биокерамическим силлером и гуттаперчевыми штифтами системы GuttaSmart System (Dentsply Sirona).
Выводы
Глубокое понимание анатомии корневых каналов, тщательная обработка таковых C+ K-файлами и герметичная обтурация эндопространства являются факторами, определяющими успех эндодонтического лечения С-образных каналов. Особое внимание следует уделить этапу достаточной ирригации с использованием нагретого раствора гипохлорита натрия, который рекомендовано активировать в случаях сложной анатомии эндопространства.
Авторы:
Prof Peet van der Vyver, BChD (Pret); Dip. Odont (Aest Dent); Dip.Odont (Endo); MSc Odont (Endo), PhD (Endo)
Dr Martin Vorster, BChD (Pret); PGDipDent (Endo); MSc (Odont)
