Развитие цифровых технологий в стоматологии и оптимизация алгоритма передачи данных помогают врачу «виртуально» лечить пациента и при этом значительно упрощают лечебный процесс.
То, что несколько лет назад звучало как из области научной фантастики, сегодня благодаря технологическому прогрессу можно легко использовать в стоматологической практике. Отныне мир хирургической стоматологии, радиологической диагностики и лабораторного производства слиты воедино на основе цифровых платформ: данные, полученные при сканировании ротовой полости посредством формата DICOM, можно легко использовать на этапах планирования хирургического и ортопедического вмешательства. Форматирование всей информации о пациенте в полностью цифровой формат предоставляет врачам-клиницистам сразу несколько преимуществ подобной презентации данных, включая и изменение взглядов относительно инвазивных стоматологических вмешательств. Исходя из преимуществ индивидуализированного лечения, которые мы получаем при использовании интраоральных сканеров и программного обеспечения, симулирующего хирургическое вмешательство, подобные методы скоро станут фундаментальными и основными на всех этапах лечения: диагностики, планирования и даже профилактики.
Клинический случай
55-летняя женщина обратилась в клинику по поводу восстановления дефекта в области нижнего моляра. Ее основная жалоба сводилась к отсутствию зуба на левой стороне нижней челюсти (зуб 36) вследствие его экстракции несколько лет назад по причине неуспешного эндодонтического лечения. В ходе проведения полного диагностического обследования были использованы клинические методы диагностики, анализ фотографий, КЛКТ-сканирование левой стороны нижней челюсти (с использованием ProMax 3D s, Planmeca; фото 1-3а), цифровое сканирование поверхности нижней челюсти слева, а так же обеих челюстей в положении максимального фиссурно-бугоркового контакта. Регистрация межокклюзионных контактов проводилась с помощью цифрового сканера TRIOS (3Shape;. фото 2 и 3b-d). После того, как была получена вся диагностическая информация, повторное посещение было назначено на следующий же день.
Фото 1. Аппарат для проведения компьютерной томографии Prom AX 3d.
Фото 2. Цифровой сканер (Trios Cart solution, 3Shape).
Фото 3
а. Данные КЛК-сканирования области левого квадранта нижней челюсти.
b. Результаты сканирования области адентии.
c. Реконструкция левого квадранта нижней челюсти после сканирования.
d. Реконструкция челюстей при максимальном фиссурно-бугорковом контакте.
Файлы цифрового сканирования и DICOM файлы, полученные при КЛКТ, были импортированы в программное обеспечение Implant Studio (3Shape), в основу которого заложена инновационная технология пространственного распознавания, что позволяет накладывать результаты 3-D сканирования полости рта на рентгенологические данные. С помощью инструмента для проектирования, доступного в Implant Studio, визуально была восстановлена функционально- и эстетически оптимальная форма коронки, спозиционирована в идеальной протетической позиции относительно реконструированного изображения поверхности (фото 4а-d). После окончательной оценки клинической ситуации было определено оптимально трехмерное положение имплантата, которое бы сопутствовало адекватному проведению фазы протезирования и обеспечивало бы получение эффективных результатов хирургического вмешательства с учетом близости к смежным критически важным анатомическим структурам, по типу нижнего альвеолярного нерва и кровеносных сосудов. Таким образом, спроектированная виртуальная коронка была использована в качестве рентгенографического шаблона (фото 5).
Фото 4
а. Латеральный вид спроектированной коронки.
b. Латеральный вид челюстей при максимальном фиссурно-бугорковом контакте с спроектированной коронкой.
с. Окклюзионный вид спроектированной коронки.
d. Латеральный вид полностью спроектированной коронки.
Фото 5. Срезы трехмерной позиции имплантата. Спроектированная коронка используется в качестве рентгенологического шаблона.
Планирование может быть выполнено с использованием данных внутриротового сканирования и проверено при анализе конусно-лучевой 3-D реконструкции, что обеспечивает, таким образом, оптимальное положение имплантата и помогает избежать какой-либо фенестрации кости или формирования дигисценции (фото 6a и 6b).
Фото 6а. Планирование позиции имплантата с использованием данных интраорального сканирования.
Фото 6b. Проверка позиции имплантата на 3-мерной реконструкции.
В качестве имплантата была выбрана коническая конструкция от BioHorizons; D 4,6 мм × L 10,5, платформа – D 4,5 мм. После того, как положение имплантата были подтверждено, приступили к моделированию виртуального хирургического шаблона с опорой на зубы (фото 7а-d). Окончательный дизайн шаблона был отправлен в лабораторию в формате STL файла (фото 8а-с), где был изготовлен через 2 часа посредством 3-D принтинга (Objet Eden260V, Stratasys; фото 9). После производства шаблона его примеряли на модели, чтобы оценить и выявить мельчайшие неточности посадки и проблемы хирургического доступа. После этого шаблон и комплект BioHorizons для проведения хирургического вмешательства были переданы на этап стерилизации (фото 10а).
Фото 7
а. Латеральный вид шаблона. Зеленая линия указывает будущую границу шаблона.
b. Оранжевый цилиндр демонстрирует выход винта будущей реставрации.
с. Виртуальная трехмерная реконструкция винта демонстрирует выход винта будущей реставрации.
d. Вид под углом: дизайн шаблона и ось введения имплантата.
Фото 8
а. Латеральный вид окончательного дизайна шаблона.
b. Окклюзионный вид окончательного дизайна шаблона.
с. STL-файлы готовые для 3D принтинга.
Фото 9. 3D принтер Object Eden 260V.
На следующий день пациент был готов к проведению хирургической процедуры. После ополаскивания полости рта 0,12% раствором хлоргексидина глюконата (Oralgene, Laboratorios Maver) в течение 2 минут и дезинфекции операционного поля была произведена местная анестезия в области 36 зуба со щечной, крестальной и язычной сторон (в качестве анестетика использовали 2 % раствор лидокаина гидрохлорида с концентрацией адреналина 1:100000). Через несколько минут спозиционировали хирургический шаблон и с помощью мукотома диаметром 4,6 мм сделали срез мягких тканей через главный цилиндр, сформированный в хирургическом шаблоне на скорости 1200 оборотов в минуту. После этого шаблон изъяли, а удаление слизистой закончили с использованием элеватора, а полученный срез мягких тканей поместили в физиологический раствор (фото 10, b-d).
Фото 10
а. Проверка шаблона на модели.
b. Позиционирование шаблона в области вмешательства.
с. Мукотомия через хирургический шаблон.
d. Конечное удаление мягкой ткани в области вмешательства.
Хирургический шаблон снова повторно спозиционировали и установили направляющий ключ диаметром 2,0 мм в проем главного цилиндра. Пилотным сверлом длиной 21 мм и диаметром 2,0 мм начали этап остеотомии на 1200 оборотах в минуту через направляемый проем цилиндра. Хирургический шаблон ограничивал глубину остеотомии до 10 мм, поэтому фактическая глубина вмешательства не превышала 11 мм (фото 11а и b). Процедуру последовательно повторили с использованием направляющего ключа диаметром 2,5 мм и конического сверла 21 мм в длину и диаметром 2,5 мм; направляющего ключа 3,2 мм в диаметре и конического сверла длиной 21 мм и 3,2 мм в диаметре; направляющего ключа 3,7 мм в диаметре и конического сверлом длиной 21 мм и 3,7 мм в диаметре; и в конце – направляющим ключом 4,1 мм в диаметре и коническим сверлом 21 мм в длину и 4,1 мм в диаметре (фото 11с).
Фото 11
а. Направляющий ключ (2,0 мм в диаметре) установлен в проеме главного цилиндра.
b. Остеотомию начали пилотным сверлом 2,0 мм в диаметре.
с. Сверло диаметром 4,1 мм было использовано для расширения области имплантации.
d. Вид области вмешательства без хирургического шаблона.
е. Имплантовод и ограничитель.
f. Направленная установка имплантата.
После этого хирургический шаблон удалили для того, чтобы проверить область вмешательства (фото 11e). После этого шаблон снова спозиционировали, а имплантат установили в 4,6-миллиметровый имплантовод (фото 11е). Имплантат устанавливали через главный цилиндр на скорости 15 оборотов в минуту и при крутящемся моменте 50 Н*см (фото 11f). После того, как имплантат был введен на нужную глубину (фото 12а.), имплантовод удалили, а поверх установили формирователь десны (BioHorizons; D 4,5 мм × 3 мм L) (фото 12b). Небольшой соединительнотканный трансплантат, взятый на этапе мукотомии, установили со щечной стороны для увеличения объема мягких тканей и толщины оставшейся кератинизированной десны (фото 12с). Никаких швов при этом не понадобилось. Для оценки конечной позиции имплантата провели постоперационную рентгенографию.
Фото 12
а. Имплантат установлен в окончательной позиции.
b. Установка формирователя десен.
с. Установка соединительнотканного трансплантата в зазор со щечной стороны для создания объема кератинизированных десен.
d. Результаты постоперационной прицельной рентгенографии.
Выводы
Сочетание методов цифрового сканирования и КЛКТ может быть эффективно использовано для виртуального планирования имплантологического вмешательства с целью безопасного и эффективного неинвазивного компьютерного позиционирования имплантатов. Implant Studio является дополнительным инструментом для реализации инновационных технологий и может значительно сэкономить время, потраченное на предоперационное планирование и лечение в целом, не нарушая при этом точности выполнения хирургической манипуляции. В данной клинической ситуации подготовка к хирургическому вмешательству длилась всего два дня, значительно экономя время врача и пациента по сравнению с использованием обычных технологий конусно-лучевой рентгенографии.
Мы приглашаем всех интересующихся инновационными технологиями посетить нашу клинику и учебный центр CAD/CAM в Сантьяго (Чили), где вы сможете поучаствовать в разборе живых клинических ситуаций и будете ознакомлены со всеми протоколами хирургического вмешательства и предоперационной подготовки, а также научитесь проектировать хирургические шаблоны с использованием новейшего программного и инструментального обеспечения.
Авторы: Alejandro Lanis, Orlando Álvarez del Canto
