Стоматологическая реабилитация пациентов после резективной хирургии по поводу новообразований полости рта часто предусматривает использование скуловых имплантатов как основных опорных конструкций. Другие хирургические подходы включают формирование микроваскулярных свободных или ротационных лоскутов, но такие методы лечения не всегда подходят для пациентов с высоким риском рецидива опухоли, для профилактики которой обязательным является динамический мониторинг заживления дефектной области. Кроме того, постоперационные дефекты лица – это еще и аспект показателя качества жизни пациента и возможностей его социальной адаптации, соответственно, основная цель реконструктивный хирургии в таких случаях состоит в том, чтобы максимально восстановить область поражения злокачественного образования.
Скуловые имплантаты позволяют восстановить функциональность челюстной дуги даже в случаях тотальных дефектов без значительных дополнительных аугментационных процедур. Кроме того, в случаях ороназальных соустьев скуловые имплантаты могут выступать еще и как опора эндопротеза носа, что значительно упрощает данный этап реконструкции профиля лица. Таким образом, в данной статье описан клинический случай восстановления одновременно и интраорального, и внешнелицевого дефектов посредством использования скуловых имплантатов в области верхней челюсти и носовой полости.
Клинический случай
Материалы и методы
46-летний пациент после резективной операции в области носовой пирамиды, резцовой межчелюстной кости и смежных анатомических участков обратился за стоматологической помощью по поводу восстановления сформированного дефекта. Кроме такового, у него также был замечен ретракционный рубец, который начинался из области подносового желобка и шел через всю верхнюю губу. Резекция была выполнена в другой клинике в прошлом году, и с тех пор качество жизни пациента заметно ухудшилось, он потерял работу и находился в состоянии депрессии. Результаты гистологического анализа неоплазии подтвердили ее высокую злокачественность, следовательно, выполнение микроваскулярных лоскутов для закрытия раны было противопоказано, и область резекции должна была оставаться открытой для динамического наблюдения и профилактики возможного рецидива. В данном случае полная эстетическая реабилитация лица предусматривала использование огромного количества донорского материала, что значительно утрудняло процесс лечения, кроме того, учитывая объем дефекта сложно было спрогнозировать долгосрочные результаты реконструкции, уже не говоря о ее стоимости и временных затратах на операцию. С учетом всех вышеперечисленные факторов пациенту был предложен клинический подход восстановления с использованием скуловых имплантатов в качестве опор под будущие ортопедические конструкции.
Хирургическое вмешательство
Оценку состояния костных структур проводили посредством анализа результатов КЛКТ-сканирования челюстно-лицевого комплекса. После оценки резидуальной костной ткани верхней челюсти был проведен этап планирования имплантации в скуловую кость. Под общим наркозом сделали разрез от небной стороны второго моляра до альвеолярного участка клыка с противоположной стороны, после чего сформировали еще два послабляющих разреза в заднем участке. После этого отсепарировали полный лоскут и обнажили переднебоковую поверхность верхней челюсти. Овальное костное окно формировали в области верхнечелюстного контрфорса с использование больших круглых алмазных боров. Данную процедуру проводили с обеих сторон верхней челюсти. После препарирования костной ткани приступили к установке скуловых имплантатов (Branemark System Zygoma, Zygoma TiUnite Implant, Nobel Biocare, Гетеборге, Швеция): по одному в области первых моляров и латеральнее клыков с обеих сторон (фото 1). Лоскут ушивали резорбируемыми нитями Polysorb 4.0 (Covidien, Mansfield, США).
Фото 1. Вид скуловых имплантатов после установки.
В первые два дня после операции пациенту были назначены кортикостероиды, а в течение всего 10 дневного цикла – амоксициллин (1000 мг трижды в день). Прием анальгетиков проводился по мере необходимости. Швы были удалены через 15 дней после операции. В течение первых двух недель после операции пациенту было рекомендовано придерживаться мягкой диеты. Через три месяца на имплантаты были зафиксированы формирователи десен (фото 2).
Фото 2. Фиксация формирователей десен и визуализация ороназального соустья.
Ортопедический этап лечения
Примерно через 4 недели после установки формирователей десен были получены оттиски из области протезирования и участка околоносового дефекта. Техник по полученным оттискам отлил две разные модели: одну – для восковой репродукции околоносового участка, вторую – для восковой репродукции собственно области будущего зубного протеза. Предусматривалось изготовить балку, которая бы связывала все четыре имплантата и проходила при этом под ороназальным соустьем, чтобы одновременно она могла играть роль дополнительной опоры для будущего обтуратора. Кроме того, два металлических абатмента соединили воедино для поддержки конструкции, замещающей пространство дефекта в области носа. Абатменты, таким образом, служили в качестве первичных и вторичных коронок, относительно которых осуществлялся процесс изготовления смежных ортопедических конструкций. Таким образом, техник имел возможность соединить ОТК (круглый абатмент) с внутренней конструкцией протеза носа посредством вторичных коронок так, чтобы протез можно было удалять при потребности для гигиенической очистки. Абатменты по типу ОТК часто используются в стоматологии ввиду их уникальных ретенционных свойств. Матричная часть («мамка») такого соединения сделана из Teflon (политетрафторэтилена), в то время как патричная часть («папка») – полностью из титана. Для дентальной реабилитации была изготовлена балка с опорой на имплантаты. На момент примерки конструкции область палатинального дефекта была закрыта посредством мягкого базового материла. Конструкция протеза носа также состояла из двух частей: «мамки» из силикона с внутренним акриловым ОТК соединением, и «папки» – представленной вторичными коронками.
Результаты
Восстановление интраорального и внешнего лицевого дефекта производилось посредством опоры на одну и ту же металлическую конструкцию, зафиксированную на скуловых имплантатах (фото 3). Дефект носа можно было классифицировать как тотальный после ринэктомии, в то время как дефект неба был более реабилитационно выгодным, поскольку заканчивался на границе костной ткани. После фиксации протеза, пациент остался очень доволен полученным эстетическим и функциональным результатами реабилитации, которые помогли ему заново социально реабилитироваться в обществе и восстановить качество собственной жизни (фото 4). Результат был настолько позитивным, что пациент сократил дозу приема анксиолитических и антидепрессивных препаратов с надеждой в скором времени отказаться от них полностью. Пациент не проходил лучевую терапию, а также был некурящим, что также комплексно повлияло на достижение позитивного результата имплантационной процедуры. После непосредственного лечения была начата фаза поддерживающей терапии и профилактики возможных осложнений.
Фото 3. Послеоперационная ортопантомограмма: симметрическая позиция имплантатов.
Фото 4. Вид балки с металлическим элементом для фиксации конструкции протеза, замещающего область носового дефекта.
Обсуждение
Пациенты с поздними стадиями рака максилло-фацилярной области требуют проведения расширенных резективных оперативных вмешательств, и чем большей является область резекции, тем сложнее потом сделать ее пластику для хоть какого-то восстановления качества жизни больного. Возобновление профиля лица, как и функциональной возможности нормально разговаривать, позволяет пациенту заново интегрироваться в социальное окружение, а при невозможности восстановления данных параметров у таких больных часто наступает депрессия, которая со временем ухудшается. Даже с учетом того, что современная хирургия предлагает множество методов для реконструкции лица по типу формирования свободных или ротационных лоскутов, они не всегда являются приемлемыми для отдельных и крайне сложных клинических ситуаций. Формирование местных или микроваскулярных лоскутов является нежелательным у пациентов старшего возраста или у больных с кардиоваскулярными или метаболическими нарушениями по причине необходимости проведения целого цикла хирургических вмешательств, которые могут только ухудшить общесоматическое состояние больного. Кроме того, планировать многоэтапное лечение без уверенного согласия пациента – дело вообще неблагодарное и тем более уж точно не прогнозированное: осложнения могут возникнуть после формирования донорского материала или проведения радиотерапии, которые значительно компрометируют возможность нормального заживления области вмешательства. Достаточно актуальной на сегодня является протетическая реабилитация с использованием эктраоральных конструкционных элементов, которая является менее инвазивной, обеспечивает оптимальные косметические результаты лечения, как и возможности для повторной социальной адаптации больного. Дополнительное использование внутриротовых конструкций по типу небного обтуратора, в свою очередь, помогает восстановить функции речи и приема пищи, которые являются не менее важными в жизни пациентов после тотальных резекций.
Дефекты носа можно классифицировать на частичные, полные и расширенные ринектомии, которые по объему вмешательства можно сопоставить с резекцией лишь мягких тканей, мягких и твердых тканей, мягких и твердых тканей с дополнительным удалением смежных областей верхней челюсти или орбиты, соответственно. Внеротовые дефекты, как правило, восстанавливают посредством силиконовых конструкций, в то время как интраоральные чаще всего требуют применения опорных интраоссальных элементов. Поскольку в данном клиническом случае область межчелюстной кости была резецирована, установка имплантатов во фронтальном участке была невозможной, таким образом, все возможности фиксации сводились к имплантации в более дистальной области резидуальной костной ткани верхней челюсти. При ятрогенных дефектах неба параметры установки имплантатов зависят от количества остаточной кости, высоты альвеолярного гребня, необходимости проведения радиотерапии и состояния мягких тканей хирургического ложа. У пациентов, прошедших через радикальное оперативное вмешательство все эти показатели обычно являются недостаточными, поэтому единственным выходом остается лишь использование скуловых имплантатов в качестве внутрикостных опор. Что же касается дизайна протетического элемента, то в нем главное – избежать консольных составляющих в дистальном участке. В нашем клиническом случае, поскольку область межрезцовой кости была резецирована, то консольную часть супраконструкции пришлось сформировать именно между двумя имплантатами, установленными несколько латеральнее области клыков. В ходе шинирования имплантатов посредством балки обязательно нужно учитывать все технические параметры конструкции (расстояние между интраоссальными элементами, дуговую стабилизацию, форму соединения с экстраоральным протезом) и клинические условия лечения (возможность проведения гигиенических мероприятий после операции и визуального контроля за состоянием тканей в области вмешательства). Одной из наиболее важных технических проблем является восстановление ороназального дефекта: при размещении балки слишком близко к верхней губе и пересечении ней области соустья изготовление обтуратора становиться невозможным, что, в свою очередь, может провоцировать попадание жидкости из ротовой полости в носовую (фото 5).
Фото 5. Интраоральная балка и ее связь с носовой субструктурой.
Комбинированное использование скуловых имплантатов и назальной восстановительной конструкции помогает комплексно подойти к вопросу восстановления дефектов средней зоны лица. Как правило, реконструкция области носа, закрытия ороназального соустья, коррекция формы и поддержки губы, а также дентальная реабилитация являются сегментированными вмешательствами с использованием разных хирургических и протетических конструкций, но в нашем случае всего этого удалось добиться посредством одномоментного подхода. Внутриротовые имплантаты являются достаточно хорошей опорой как для небного обтуратора, так и для реконструктивного назального элемента. Dawood уже описывал несколько модифицированный дизайн имплантатов для поддержки эндопротеза носа, но такой случай являлся единичным, в то время как Bowden предложил устанавливать скуловые имплантаты более горизонтально ниже дна орбитальной полости для аналогичной функции. В нашем клиническом случае нам удалось адаптировать скуловые имплантататы для восстановления как небного дефекта, так и дефекта срединной зоны лица.
Важным аспектом остается послеоперационный гигиенический уход за каждой из установленных конструкций. При адекватной и периодической очистке носового протеза период его функционирования обычно не превышает полтора-два года, после чего он начинает изменятся в цвете, происходят мелкие разрывы силикона, а также нарушение соединения между силиконом и акриловой основой. В области внутриротовой части протеза может произойти дисколорация балки, потеря или перелом винта, смещение обтуратора в результате ремоделирования мягких тканей, перелом штучных зубов или чрезмерное их стирание в результате окклюзионных нарушений. С учетом особенностей специфических условий лечения в конкретных клинических ситуациях, скуловые имплантаты могут быть достойной альтернативой реконструктивной микрохирургии, особенно у пациентов с недостаточно приемлемым общесоматическим состоянием. Кроме того, учитывая, что такая имплантация не требует забора трансплантационного материала, ее проведение значительно сокращает общее время реабилитации пациента, а также минимизирует уровень риска возможных осложнений, связанных с проведением микрохирургических вмешательств. Такой подход оправдывает себя еще и с точки зрения более оптимизированного технического аспекта его выполнения, особенно у пациентов с высоким риском рецидива неоплазии, для которых обязательным является проведение динамического мониторинга за областью оперативного вмешательства.
Выводы
Протетические конструкции с опорой на имплантаты являются достаточно надежным методом восстановления дефектов после резективного удаления новообразования в области головы и шеи, и обеспечивают достаточные возможности для повторной социальной адаптации пациента в общества. Эстетический результат такого подхода с использованием эндопротеза и интраоральных опор в отдельных случаях является более прогнозированным, нежели комплекс оперативных реконструктивных вмешательств. Кроме того, в клинических случаях с высоким риском рецидива именно данный ортопедический алгоритм обеспечивает все условия для динамического контроля за областью ятрогенного вмешательства. Даже с учетом того, что некоторые из реконструктивных элементов со временем придется заменить, комплексная реабилитация пациентов с опорой на скуловые имплантаты обеспечивает достаточно эффективные функциональные и эстетические результаты лечения, подходящие для восстановления обширных резективных дефектов у стоматологических пациентов (фото 6 и фото 7).
Фото 6. Вид пациента после комплексной реабилитации.
Фото 7. Вид носового опорного элемента, который значительно упрощает процедуру ревизии и динамического наблюдения за областью вмешательства.
Автор: Lorenzo Trevisiol, Pasquale Procacci, Antonio D’Agostino, Francesca Ferrari, Daniele De Santis, Pier Francesco Nocini
