Тотальная реабилитация на имплантатах – одна из самых сложных клинических задач, требующая точной диагностики, цифровых методов планирования и применения современных подходов в протезировании таких пациентов. В этом клиническом кейсе мы хотим показать один из путей достижения высокого эстетического результата, улучшения внешнего вида пациента с применением «природоподобного» металлокерамического протеза на имплантатах и метод создания стабильной функциональной окклюзии с регистрацией индивидуальных гнатологических параметров пациента.

Кейс – обладатель ГРАН ПРИ конкурса клинических кейсов DENTIS POSTER AWARD 2022, Сеул, Южная Корея.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Возраст: 61 год.
Пол: женский.

Общий анамнез: тенденция к повышению сахара крови (предиабет II типа), коррекция диетой, жалобы со стороны ЖКТ.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Жалобы пациента: эстетические проблемы, нарушение жевания, подвижность зубов, боль при накусывании, запах изо рта.

При обследовании пациента определяется налет и зубные отложения, очаги гиперемии и отека, подвижность зубов, вторичная дислокакия и наклон зубов. При зондировании – патологические пародонтальные карманы с отделяемым.

Диагноз: Генерализованный пародонтит. Частичное отсутствие зубов.

План лечения

Верхняя челюсть

  • Удаление зубов верхней челюсти, установка 6 имплантатов, направленная регенерация костной ткани, менеджмент мягких тканей.
  • Тотальное протезирование зубов верхней челюсти металлокерамическим «природоподобным» протезом с опорой на 6 имплантатов, винтовая фиксация с применением «мультиюнит» абатментов.

Нижняя челюсть

  • Удаление зубов нижней челюсти, частичная редукция альвеолярного гребня, установка 6 имплантатов.
  • Тотальное протезирование зубов нижней челюсти акриловым протезом на титановой балке, винтовая фиксация с применением «мультиюнит» абатментов.

Этапы лечения

1. Планирование хирургического этапа.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Планирование положения имплантатов проводили в программе DentiQ Guide, система имплантатов Dentis SQ, хирургический набор Dentis SQ Guide.

Мы остановили свой выбор на имплантационной системе SQ от южнокорейского производителя Dentis по ряду причин:

  • во-первых, благодаря своему агрессивному дизайну имплантаты SQ идеально подходят для немедленной нагрузки при протезировании на 4 или 6 имплантатах – достигается максимальная первичная стабильность во время операции и после хирургического вмешательства;
  • во-вторых, для имплантатов SQ создан полный навигационный набор SQ Guide, в котором воплощен ряд решений, делающих установку имплантатов через шаблон комфортной и эффективной;
  • в-третьих, при своих отличных качествах имплантаты SQ экономичнее европейских и американских аналогов, и мы можем предлагать его широкому кругу пациентов.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Итак, для верхней и нижней челюсти мы спланировали и изготовили по два последовательных шаблона с дополнительной фиксацией и позиционированием пинами.

Фото 1. Первый шаблон для В/Ч.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Фото 2. Второй шаблон для В/Ч.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Фото 3. Первый шаблон для Н/Ч.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Фото 4. Второй шаблон для Н/Ч.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

2. Хирургический этап – операция на верхней челюсти.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Установлены 6 имплантатов Dentis SQ в проекциях 1.3., 1.1, 2.1., 2.3. Импланты 1.6. и 2.6. установлены под углом 30 гр.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

В день операции снят оттиск для изготовления временного протеза ПММА на титановой балке.

Для снятия оттиска использовали напечатанный прототип протеза с отверстиями для оттискных трансферов.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Фото 5. Временный протез ПММА.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Временный протез в/ч на титановой балке из пластмассы ПММА.

3. Хирургический этап – нижняя челюсть.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Установлены 6 имплантатов Dentis SQ в проекции 3.6., 3.5., 3.3., 4.3., 4.5., 4.6. Имплантаты 3.5. и 4.5. под углом для обхода ментальных отверстий.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Для снятия оттиска в день операции использовали хирургический шаблон.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

На нижнюю челюсть изготовлен временный протез ПММА на титановой балке.

4. Этап – постоянное протезирование (через 6 месяцев после операции)

Обследование перед постоянным протезированием.

Во время обследования пациентка предъявила жалобы на некоторое напряжение и усталость мышц, дискомфорт при жевании, прикусывание языка, сложность при произношении некоторых звуков.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

При планировании верхнего временного протеза была допущена ошибка – сужение верхного зубного ряда в жевательном отделе (планирование проводилось без нижнего зубного ряда!)

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

При клиническом обследовании и анализе фото пациентки определялись признаки снижения высоты нижней трети лица, возникли сомнения в правильности угла наклона центральных резцов и достаточной поддержке верхней губы.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Для определения объективных показателей высоты нижней трети лица, угла наклона центральных резцов кроме клинического обследования было сделано ТРГ и расчёт параметров по рентгеновскому снимку.

Результаты расчетов:

1. Недостаточный угол наклона центральных резцов (угол SN Max1 = 94градуса. норма 100-102 градуса., расстояние NA до режущего края Max1 = 2 мм, норма 4 мм.)

2. Снижение высоты нижней трети лица (угол Ans –Xi – Pm = 43 градуса, норма по Ricketts 47 градуса).

  • Снятие оттисков проводилось с использованием балки, соединяющей оттискные трансферы, из Pattern resin. Очень важно при снятии оттиска нижней челюсти захватить ретромолярные пространства!
  • Для определения центрального соотношения челюстей мы используем специальные шаблоны с резцовым упором и съемными магнитными вставками в жевательном отделе.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Это позволяет правильно позиционировать нижнюю челюсть и использовать воск «Aluwax» для регистрации соотношения челюстей.

Фото 6. Зафиксированное центральное соотношение.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

  • Создание прототипов для сканирования. Анатомический принцип.

Для создания ориентиров (пресканов) при моделировании в программе 3Shape (Exocad) зубной техник делает постановку зубов нижней челюсти по анатомическим ориентирам с использованием калоты артикулятора.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Такая постановка позволяет задать правильный угол наклона зубов по сфере Монсона (кривой Шпее, Вилсона).

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

В соответствии с нижним зубным рядом происходит моделирование верхних жевательных зубов.

На этом этапе мы уже расширили верхний зубной ряд и изменили угол наклона центральных резцов.

  • Этап – создание эстетических и функциональных прототипов протезов.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Используя предварительную моделировку, отфрезеровали прототипы будущих протезов из пластмассы ПММА.

Оценили эстетические параметры, размер и форму зубов, улыбку пациента.

Провели коррекцию прототипов в полости рта в соответствии с функциональными движениями нижней челюсти пациента (протрузия, правая и левая латеротрузии).

Фото 7. Протрузия.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Фото 8. Латеротрузия вправо.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Фото 9. Латеротрузия влево.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Основная задача – создать групповую функцию при латеротрузионных движениях.

По нашим наблюдениям, пациентам с тотальными протезами на имплантатах очень сложно координировать движения нижней челюсти и осуществлять клыковое функциональное ведение!

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Далее проводится наложение лицевой дуги и регистрация полученных движений силиконовыми блоками для настройки артикулятора в лаборатории.

Если на первом этапе мы опирались на анатомические параметры, то на этом этапе мы получили индивидуальные параметры пациента для работы в зуботехнической лаборатории.

  • Создание постоянных протезов. Слияние эстетики и функции.

Для достижения высокого эстетического результата мы используем методику создания природоподобного протеза на имплантатах, т.е. без искусственной десны.

Очень важно позиционировать имплантаты в положение, позволяющее сделать выход шахты винта на небную или жевательную поверхность!

В течение первых 6 месяцев пациенту проводятся коррекции протеза для создания профиля прорезывания и овоидного прилегания искусственных зубов к десне.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Фрезерованный каркас протеза (CoCr) с винтовой фиксацией с уровня абатмента мультиюнит под нанесение керамики.

На нижней челюсти мы отдаем предпочтение созданию акрилового протеза на титановой балке.

Такой протез позволяет немного амортизировать окклюзионную нагрузку, обладает хорошей возможностью к самокоррекции. В большинстве случаев атрофия на нижней челюсти, особенно в жевательном отделе, более выражена и её сложно корректировать НКР и менеджментом мягких тканей. Создание искусственной розовой десны позволяет решить эту проблему.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Фрезерованная титановая балка протеза с винтовой фиксацией с уровня абатмента мультиюнит.

Окончательный результат протезирования.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Проверка функциональных движений.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Протрузия – контакт фронтальной группы с полным размыканием жевательных зубов.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Групповая функция при правой латеротрузии. Полное размыкание на балансирующей стороне.

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Групповая функция при левой латеротрузии. Полное размыкание на балансирующей стороне.

Счастливая пациентка!

Тотальная реабилитация пациента на имплантатах Dentis. Цифровые и аналоговые решения для построения окклюзии, функциональной адаптации и превосходной эстетики.

Заключение

Тотальная реабилитация на имплантатах одна из самых сложных клинических задач, требующая концентрации наших стоматологических знаний и практических навыков. Долгий срок службы конструкции обеспечивается свойствами имплантатов SQ и цифровым планированием их положения. Однако особое внимание хочу уделить и созданию стабильной функциональной окклюзии, что в практике является непростой задачей для стоматолога и зубного техника, требующей в настоящее время сочетания аналоговых и цифровых подходов. Надеюсь, что развитие цифровой стоматологии позволит решать эти задачи проще и быстрее!

Источник